口腔保健センター

岩手県歯科医師会では、障害者や要介護者への歯科治療や支援のために口腔保健センターを設置しています。

歯科医師が参加するNST連携の推進

急性期病院でのNST(栄養サポートチーム)の果たす役割の重要性は高く、NSTの充実に向けての必要性、緊急性は高まってきている。NSTに歯科医師が参加することは摂食・嚥下・口腔ケアにおいて栄養改善に直接結びつき、感染の予防、心身の向上、社会復帰に大きく貢献できると考える。しかしながら歯科医師の参加は全国的にも少ないのが現状である。また、地区歯科医師会が地区中核急性期病院のNSTに参加することは、地域医療連携が叫ばれ、医科を中心に急性期病院から回復期病院、あるいは老健施設、在宅への地域連携クリニカルパスが構築される中、かかりつけ歯科医としてスムーズな訪問診療に移行をすることを可能にするものである。

(1)NSTとは

「栄養は全ての医療の基本」であって、栄養が低下している患者さんでは治療の効果が上がらない。近年、栄養管理に対する考え方や取り組みが重要視されるようになってきた。病院内では、他職種による入院患者の栄養をサポートするNST(Nutrition Support Team:栄養サポートチーム)が活躍している。 NSTを理解する前に栄養管理はなぜ必要かという基本を知る必要がある。栄養をおろそかにすると、Lean Body Mass(LBM:脂肪を除いたからだの質量)が減少するが、健常時の体の総蛋白を100%とすると、70%にまで減少した場合に、窒素死(Nitrogen Death)といわれる状態に陥る。こうなると、生命を維持することが難しくなる。このLBMが減少していく間に、いろいろな臨床症状や臨床所見が発現してくる。筋肉の減少、内臓蛋白の減少、アルブミンなどの減少などである。そして免疫が障害され、創傷治癒も遅れる。最終的には臓器障害に陥って死んでしまう。

栄養管理法の選択として経腸栄養と経静脈栄養がある。米国静脈経腸栄養学会(ASPEN)が推奨する栄養管理法のアルゴニズムを図に示す。消化管が安全に使えるか否かが基本で、安全に使うことができないときに経静脈栄養となり、投与期間が2週以上の場合中心静脈栄養が適応となる。

経腸静脈栄養学会では腸を使うことを重要視している。それは、腸には人間の免疫細胞の40から50%が存在し、腸を使わないことによる腸絨毛の廃用萎縮によって免疫機能が低下するからである。

(2)歯科医師がNSTにかかわる必要性

栄養管理の鉄則は、できるかぎり消化管を使うことで意味のない絶食期間を作らないことである。消化管を安全に使えるときは経腸栄養を行うことになる。さらに、NSTでの経腸栄養管理に携わる際に重要な目標は、「経口摂取こそ最高の栄養法」であり、栄養管理の最終目的であることを決して忘れないということである。

急性期における摂食・嚥下障害による低栄養の改善のために鼻からチューブで胃、十二指腸に直接栄養剤を注入する方法(NG法:naso-gastric tube diet)で栄養確保することがある。しかし、チューブが鼻腔、咽頭、食道に留置されることにより周囲組織が機能低下し廃用萎縮が生じる。長期留置により更なる摂食・嚥下障害を招くし口腔を含めチューブ周囲が不潔になることによる誤嚥性肺炎の発症も招く。長期の摂食・嚥下障害の場合は胃痩造設(経皮内視鏡的胃痩増設術、PEG:percutaneous endoscopic gastrostomy)が行われるが、胃痩造設しても摂食・嚥下訓練によって経口摂取が可能となる患者さんが多くみられる。介護の現場では、誤嚥の危険性を回避するために、あるいは介護負担が軽くなることのために胃痩造設のままにしておくことがある。また、なんらかの原因・疾病による食欲不振や摂食・嚥下傷害によって経口摂取ができないことがあるが、経口摂取をしないことによって口腔周囲に廃用萎縮が生じる。

奥州市歯科医師会が県立胆沢病院で「岩手県立胆沢病院での口腔診査から口腔ケアに介助が必要な患者さんの口腔内診査(N=44)」を行った。それによると、主食を1ヶ月前から経口摂取していなかった患者さんが、現在「咀嚼運動低下」と診断される確率は、経口摂取している人の9.4倍で、3ヶ月前から経口摂取していない人は12.8倍であった。口腔機能の廃用萎縮防止のために、あるいは廃用萎縮した口腔機能を回復させるために歯科医師がNSTにかかわる必要性がある。入院患者さんには口腔乾燥が多くみられた。義歯の使用状況では、残存歯10歯未満で義歯を使用している者35%であり、義歯がない者22%、家に置いてきている者9%、病院にあるが使っていない者30%であった。主食を食べている者で義歯不使用者(残存歯10歯未満)は40%であった。このように急性期病院では、在院日数も16、7日と少なく口腔内状況までは目が届かない現状であり、NSTというキーワードで歯科の介入の必要性がある。

岩手県下NST連携歯科医師会の事例検討会

司会進行 佐々木勝忠

挨拶 佐藤保専務理事

発表:

 県立干厩病院での事例 辰己浩輝先生

 県立北上病院での事例 高橋綾先生

 県立二戸病院での事例 菅弘志先生

 県立胆沢病院での事例 森岡範之先生

北村副院長・寺岡教授からのコメント

(3)岩手県下のNSTと歯科の連携状況

岩手県においては、中核地域に27の県立病院・診療センターが配置されており、徐々にNSTを立ち上げている。また県立病院・診療センター以外にNSTを立ち上げている病院は岩手医大病院、盛岡日赤病院、盛岡市立病院、一関病院、藤沢町民病院などである。歯科と連携している病院は、平成20年8月現在県立軽米病院、県立二戸病院、県立中央病院、岩手医大病院、盛岡市立病院、県立北上病院、県立胆沢病院、県立千厩病院である。しかし、盛岡市に存在する岩手医大病院、県立中央病院、盛岡市立病院は院内歯科があって、歯科医師会とNSTでの連携はなされていない。

 地域歯科医師会がNSTというキーワードで連携することの良さは、病院内に歯科医師が入り込むことによって、今までのう蝕治療、歯周病治療、補綴治療、口腔外科治療などから広く全身を診る歯科医師となることである。たしかに、入院患者を診るためには、自院に来られた患者さんだけを診ているときとは違い、口腔機能医として患者さんの全身状態や栄養、口腔ケア、摂食・嚥下障害などなどの知識・技術を習得しなければならない。その壁を乗り越えることにより医療連携が進み、歯科界が抱えている閉塞をこの地域連携によって打開させる可能性がある。個人的には歯科の広さを自覚できることの良さがある。病院内の歯科医師だけでのNST連携では歯科界全体の閉塞感を解消できない。歯科界全体に広がる方法として、地区歯科医師会がNSTにかかわる必要がある。

(4)「NST連携推進のための事例集」作成研修会の開催

平成20年6月27日に「NST連携推進のための事例集」作成の研修会を奥州市で開催した。事例検討会は、東京医科歯科大学大学院寺岡加代教授が先進事例視察として県立胆沢病院に来られた日に合わせて企画した。

(5)将来展望

地域医療連携が叫ばれる中、地区中核急性期病院のNST活動において連携している地区歯科医師会が増えてはいるが、参加している歯科医師の確保にまだまだ課題がある。時間的に大変であるが、県民に対する地区歯科医師会のあり方を考えると、しっかりとしたNSTへの取り組みが大変重要になってくると思われる。

・NSTラウンドに参加している歯科医師の報酬の問題

・歯科医師のNST、摂食・嚥下、口腔ケアについての知識不足への対応

 ・回復期病院、あるいは施設、在宅での口腔ケア、歯科治療へのスムーズな移行ができるように地区歯科医師会単位での調整

以上のような課題を抱えているが、歯科が関与する必要性を充分理解し、歯科医師の個人的な対応ではなく、地区歯科医師会で歯科医療の要望に応えられるシステム作りが急務と考える。NSTに歯科が参加する必要性を理解している医療関係者が増えていることを歯科医師はもっと考慮しなければならない。

(岩手県歯科医師会口腔保健センター事業運営委員会、調査室)

障がい者・要介護者診療歯科医師養成

岩手県歯科医師会館に設置されている口腔保健センター事業として、岩手県の委託を受け障がい者・要介護者の歯科医療を確保するため、障がい者(要介護者)診療歯科医師を養成することを目的として「障がい者・要介護者歯科医師養成事業」を実施した。

(1)事業内容

研修者については、各地区からの推薦者とする。

平成17年度 第1回 平成17年11月20日(日)

ワークショップ「地域における障がい者、有病者、要介護者への歯科医療・保健の課題」

第2回 平成17年12月18日(日)

第3回 平成18年1月22日(日)

第4回 平成18年2月5日(日)

第5回 平成18年3月5日(日)

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